糖尿病肾病

　　糖尿病肾病（DN）是特别常见和比较麻烦的糖尿病并发症。换句话说，糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压可正常或偏高。

　　其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。

【概述】

　　糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年来随着我国人口人均寿命延长，生活饮食习惯，结构的改变，糖尿病的患病率呈直线上升趋势，且由于治疗方法的改善，生存时间的增加，从而肾脏及其它并发症也增加。据最新统计，我国目前约有5000万人正面临着糖尿病的威胁。在美国，糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，约为35%-38%。Ⅰ型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，Ⅱ型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人发病率远超过Ⅰ型，故在糖尿病肾衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。糖尿病肾病在中医学文献中，既属消渴病，又归属于肾病范畴内的水肿，尿浊，胀满，关格等疾中，病机则以肾虚为主，初期精微外泄，久则气化不利，水湿内停，甚则浊毒内蕴，脏气虚衰，易生变证，总属本虚标实之病。

【病因】

　　糖尿病肾病是由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对与相对不足以致糖蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，又称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。糖尿病病人一旦发生肾脏损害出现持续性蛋白尿则病情不可逆转往往发展至终末期肾功能衰竭。糖尿病肾病已成为糖尿病病人主要的死亡原因。

　　糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，蛋白尿是糖尿病肾病最早表现，发病机制十分复杂，尚未完全阐明。研究资料显示糖尿病肾病的发病机理是多因素的，主要有以下几个方面：

　　1、肾血流动力学异常。在糖尿病肾病发生中，起关键作用，甚至可能是始动因素。

　　(1)高血糖时，肾小球内高灌注，高滤过状态，跨毛细血管壁压力增高，使系膜细胞扩张，上皮细胞足突融合和产生致密小滴，肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。

        (2)肾小球基膜Ⅳ型胶原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变，发生肾小球硬化。

　　(3)在压力增高的情况下，蛋白滤过增加，亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质增生，形成恶性循环，并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。

　　2、高血糖症

　　糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展，良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生，细胞外基质增多，系膜扩张，肾小球基底膜增厚等。

　　3、遗传因素

　　多数糖尿病患者最终不会发生肾脏病变，一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。最近有研究发现，糖尿病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象，在一些有高血压家族史的糖尿病患者中，糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。此外，在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这此均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。

　　4、高血压

　　与糖尿病肾病发生无直接关系，但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化，加重尿白蛋白的排出。

【临床表现与分期】

　　Ⅰ期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致，但是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。

　　Ⅱ期：该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。

　　Ⅲ期：又叫早期糖尿病肾病。尿白蛋白排出率为20--200μg/ min，病人的血压轻度升高，开始出现肾小球的荒废。

　　Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白尿(每日大于3.5克)，水肿和高血压。糖尿病肾病水肿比较严重，对利尿药反应差。

　　Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭。 

【易患病人群】

　　糖尿病肾病常发生在中老年人糖尿病患者身上，病程多在10年以上，男性患病几率要高于女性，20-30%的糖尿病人都有发生糖尿病肾病的可能。发生了其他并发症，如视网膜病变、 心脑血管等的人也容易并发糖尿病肾病。

　　在美国，糖尿病肾病是导致肾衰和终末期肾病的重要原因，1型和2型糖尿病患者都有可能患病。如果血糖控制不良，患糖尿病肾病的风险就会增加。另外，高血压、高血脂也是糖尿病肾病的危险因素，高血压还会加重。

【治疗】

　　(一)内科治疗

　　1.糖尿病的治疗：

　　(1)饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)，必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。

　　(2)药物治疗：口服降糖药 。对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。

　　2.抗高血压治疗：

　　高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。

　　(二)透析治疗

　　终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病人。

　　(三）干细胞再生疗法

　　只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。

　　关于本病的防治，重在预防，预防之道在于防患未然矫正所有危险因子，包括控制血糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前，严格血糖控制是可以防止肾病变的发生。

 　　现代医学治疗糖尿病肾病非常重视降糖、降压等对症措施。降糖治疗，糖尿病肾功能不全患者首选胰岛素，有时也可用口服降糖药糖适平，或加用拜唐苹。降压治疗，国外研究发现：血管紧张素转移酶抑制剂洛丁新可延缓肾衰进展。2001年5月19日，美国高血压学会第16届年度科学大会报告了一项被称为“里程碑”的随机、安慰剂对照研究，结果显示血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂氯沙坦，可将2型糖尿病肾病终末期肾病或透析的危险性降低28％。其他降压药物如钙离子拮抗剂、β受体抑制剂（如倍他乐克等）也可酌用。另外，糖尿病肾病肾功能不全出现贫血、感染、心衰、酸碱平衡失调、水电解质紊乱者， 则应给予相应的对症处理。

　　糖尿病肾病治疗一直是肾病和糖尿病治疗专业机构研究的对象。糖尿病发展到糖尿病肾病分阶段，肾病的治疗更重于糖尿病。糖尿病只要血糖控制后理，十年、几十年也许不会出现生命危机。一旦出现肾病，肾病危害远大于糖尿病，肾病不易控制，如有治疗不当则会很快发展到肾功能不全或尿毒症。因此，早期进行正确的治疗确可延缓肾功能不全的病理进展，改善血肌酐、血尿素指标，延长寿命，改善临床症状，提高生存质量。

　　四、针灸治疗

　　针灸治疗糖尿病，早在两千多年前的《史记·扁鹊仓公列传》就有病案记载。针刺治疗糖尿病，强调辩证取穴和对症配穴相结合，治疗一般采用多种治疗方法相配合的综合治疗，其疗效比较可靠。但是，针刺的操作技术不是一般患者都能够正确掌握的，因此，针刺治疗不宜作为患者自我保健技术。应在医院由医师操作进行。 常用的医师针刺治疗糖尿病法：

　　⑴　症状见小便频多且甜腻，渴多饮，口干舌燥，舌红苔黄，脉数为主症，可以针刺大椎、肺俞、鱼际、合谷、太渊、金津、玉液进行治疗。 针刺时注意：金津、玉液疾刺不留针，其它留针20分钟。每日或隔日一次。

　　⑵　症状以消谷善饥，渴欲饮水，大便秘结，舌红苔黄燥，脉洪数为主。 选取中脘、脾俞、气海、足三里、地机、丰隆用平补手法针刺，得气后留针30分钟。

　　⑶　症状以小便频、量多，色如脂膏，腰痠乏力，口干多饮，脉细数，舌红为主。可用补法选穴肾俞、气海、中院、足三里、关元、脾俞、三阴交针刺。得气后留针30分钟。 糖尿病肾病的针刺疗法： 采用平补平泻手法，选肾俞、脾俞、肺俞、三阴交、足三里、太冲进行针刺，如果有水肿，不能直接针刺，要选用灸法。